Nom (*)

Prénom (*)

Téléphone (*)

Email (*)

Etablissement (*)

Adresse (*)

Code postal (*)

Ville (*)

Niveau de votre classe (*)

Effectif de votre classe (*)

Thème du projet, objectifs et dates potentielles de rencontres (*)

Êtes-vous en contact avec parrain/marraine ? (*) Oui
Non

Si oui merci de préciser son nom, son laboratoire et son statut

Avez-vous rempli la convention? (*) Oui
Non

Champ pour les robots. Si vous êtes humains, merci de le laisser vide.

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